Нарушения полового самосознания (аутоидентификации) проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма среди мужчин, по данным различных авторов, варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1. Средний возраст обращения к врачам у мужчин 23-24 года, у женщин - 25 лет.
Грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, половая дифференцировка структур мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад, нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств.
Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма: от ярких ("ядерных") и даже гротесковых форм до стертых, когда никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве с попытками заявить о принадлежности к другому полу, не наблюдается. Влияние микросоциальной среды, практически незначимое для формирования "ядерных" вариантов транссексуализма, в полной мере сказывается при становлении "краевых". Утверждения о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка в другом поле, не имеют под собой никакой основы. Во-первых, когда проявления транссексуализма у ребенка начинают восприниматься окружающими как патология, половое самосознание оказывается уже сформированным (не позже 5 лет, а обычно раньше), и любые воспитательные меры не могут его изменить, и, во-вторых, для коренного изменения поведения (например, половой роли) лишь воспитательными мерами требуется не только время, но и стремление самого пациента.
В транссексуализме на первый план выступают нарушения поведения, обусловленные ощущением принадлежности к другому полу. На этапе формирования полового самосознания такие дети называют себя именами противоположного пола, просят родственников в присутствии других говорить, что они не мальчики, а девочки, или наоборот. Дети добиваются права носить хотя бы нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью ношение одежды противоположного пола. Первое время подобное поведение воспринимается взрослыми как детские шутки, блажь или капризы. Осознав серьезность положения и неэффективность уговоров, родители пытаются применять более "действенные" меры, но обычно не достигают цели. Практически жизнь детей-транссексуалов - это постоянная, полная трагизма борьба за свое "Я", за право сменить пол, добиться гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием себя окружающими. Во всех случаях выраженного нарушения половой аутоидентификации транссексуализм манифестирует до 5-летнего возраста.
Полоролевые игры в "дочки-матери", "доктора", "семью" и т.п. служат как бы индикатором сформированного полового самосознания. Если нет контроля со стороны взрослых, роли распределяются не только с учетом желания каждого участника, но и в зависимости от стиля его поведения, квалифицируемого группой как маскулинное или фемининное а также в зависимости от способности отстоять выбранную роль. Чаще всего и в группах мальчиков, и в группах девочек мужские роли достаются детям с наиболее выраженными чертами маскулинности. В противном случае у них достаточно решительности, чтобы выйти из игры в знак протеста. Если в группах мальчиков получение престижной мужской роли требует определенной борьбы с соперниками и доказательства своих прав на нее, то в группах девочек подобные роли отдаются легко, при первом желании. На этапе формирования полоролевого поведения, часто вопреки стараниям взрослых, ощущение принадлежности к другому полу облекается в соответствующие формы полоролевого поведения, и транссексуализм получает больше возможностей для проявления. На этом этапе вели себя как дети противоположного пола и преимущественно играли с детьми другого пола 63% мальчиков и 92% девочек; предпочитали игры, характерные для противоположного пола, 67% мальчиков и 92% девочек; стеснялись раздеваться в присутствии лиц одного с ними пола 60% мальчиков и 46% девочек; переодевались в одежду другого пола иногда 37% мальчиков и 23% девочек, постоянно 46% девочек; четко осознавали свою принадлежность к противоположному полу 90% мальчиков и 100% девочек.
В этом возрасте дети со свойственным им максимализмом самоутверждаются в роли противоположного пола, конечно, не представляя себе юридических, социальных и медицинских последствий такого поведения. Этап формирования психосексуальных ориентаций при транссексуализме еще более сложен и ответствен, чем при нормальном становлении сексуальности. Его начало приходится на пубертатный период, когда достигает максимума развитие вторичных половых признаков и половых органов, а также происходит формирование полового влечения. С началом активного функционирования половых желез резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" поле превращается в пытку, ношение одежды другого пола становится все более постоянным. Крайне обостренно воспринимается пациентами развитие половых органов и вторичных половых признаков, так как они свидетельствуют о половой принадлежности к "чуждому" полу и служат доказательством их "неправильного" поведения. Девушек беспокоит увеличение молочных желез, и они их туго бинтуют, на ночь привязывают к ним лед, замораживают "искусственным льдом" или хлорэтилом. Юноши тягостно переживают рост половых органов, появление волос на лице, первые эрекции. Для предотвращения эрекций половой член перевязывают и фиксируют к промежности с помощью целых систем из бинтов и веревочек. В 18% случаев юноши-транссексуалы решаются на самооскопление: ампутацию полового члена или полную кастрацию.
Абсолютно все "ядерные" транссексуалы стенично стремятся к смене пола любым, даже обманным путем. На этапе формирования психосексуальных ориентаций смены только паспортного пола оказывается недостаточно и требуется полное признание окружающими транссексуала как представителя осознанного им пола. Формирование полового влечения в большинстве случаев транссексуализма соответствует половому самосознанию, т.е. у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне подобное влечение воспринимается как гомосексуальное, но по сути таковым не является, поскольку в согласии с половым самосознанием направлено на противоположный пол. Мужчины-транссексуалы предпочитают в качестве партнеров гетеросексуальных мужчин и отвергают мысль о том, что их половая активность гомосексуальна. Зато связь с женщиной воспринимается ими как противоестественная, гомосексуальная. Большинство транссексуалов (53% мужчин и 61% женщин) вступают в половой контакт с представителями одного с собой паспортного пола. Возможно формирование полового влечения и к представителям противоположного пола, но его, видимо, нужно расценивать как гомосексуальное, хотя внешне оно выглядит гетеросексуальным. С представителями противоположного пола пытаются вступить в контакт 20% мужчин и 8% женщин. Женщины предпочитают партнеров одного с ними пола, но проявляют меньшую сексуальную активность, чем мужчины-транссексуалы.
"Ядерные" варианты транссексуализма практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются. В противоположность им "краевые" формы отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные при сохранности в то же время у пациентов ощущения принадлежности к противоположному полу. В основе "краевых" вариантов лежат менее грубые, иногда значительно смягченные нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.
Можно выделить два варианта компенсации и социальной адаптации "краевых" транссексуалов. Компенсация по конформному типу обусловлена особенностями личности, предопределяющими большую зависимость от норм и установок микросоциальной среды и одновременно достаточно легкую и быструю коррекцию нарушений поведения обычными воспитательными мерами. В этих случаях компенсация и адаптация держатся только на самоконтроле пациентов, их непрекращающейся борьбе с нарушенным половым самосознанием и пробуждающейся сексуальностью. Транссексуализм, компенсированный по конформному типу, начинается со стремления ребенка утвердиться в другом поле, носить соответствующую одежду. Однако попытки заявить о своей принадлежности к другому полу обычно подавляются взрослыми, и поведение детей становится внешне адекватным. Их половое самосознание не изменяется, транссексуализм "инкапсулируется", но остается стержнем личности и обусловливает постоянную борьбу между стремлением к навязываемому окружающими социально приемлемому поведению и подавленными биологическими мотивациями. На этапе формирования полоролевых установок нарушенное половое самосознание сказывается в полной мере и определяет выбор роли, что находит отражение в играх, свойственных противоположному полу. Половое влечение формируется также под влиянием полового самосознания, но в силу приверженности "краевых" транссексуалов этого типа социальным нормам либидо, направленное на представителей одного с ними паспортного пола, несовместимое с допустимым поведением, долго не реализуется и задерживается на фоне выработки установки эротической или даже платонической стадии, что чаще встречается у женщин. Долгие годы может длиться дружба двух женщин, где одна (с нарушением полового самосознания) выполняет мужскую роль, но только в социальном плане: опекает, защищает, принимает решения, заботится о материальном благополучии другой.
Постоянная борьба со своим "пороком", между потребностью и зависимостью от мнения окружающих ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности.
Большая часть таких женщин и мужчин адаптируется, находя компенсацию в работе, свойственной противоположному полу. Женщины выбирают не просто мужские профессии, а наиболее престижные из них: летчиков, капитанов дальнего плавания, геологов, следователей, хирургов и т.д. При этом они получают возможность не только самоутвердиться, но и "на равных" вращаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, манеру держаться, стиль одежды. Труднее социально адаптироваться мужчинам-транссексуалам. С детства их женственность вызывает насмешки, пренебрежение и даже травлю со стороны сверстников. Если девочка с мальчишескими замашками в глазах подростков, а подчас и взрослых стоит выше своих сверстниц, так как маскулинность престижнее фемининности, то женственный мальчик занимает на иерархической лестнице сверстников более низкое положение, становится человеком "второго сорта". Женские профессии, которые они в последующем выбирают, непрестижны и продолжают вызывать удивление и насмешки мужчин. Однако девочки, а в последующем женщины относятся к ним благожелательно, охотно принимают в свой коллектив этих мягких и покладистых мужчин, лишенных недостатков "сильного" пола. Компенсация и адаптация "краевых" вариантов транссексуализма по конформному типу может длиться всю жизнь, но часто после многих лет жестокого подавления биологические мотивации прорываются, и стремление к смене пола вынуждает обратиться к врачу.
Компенсация по типу трансформации полового влечения. Если при "ядерных" вариантах транссексуализма половое влечение формируется в тесной связи с половым самосознанием, то при "краевых" формах, компенсированных по этому типу, его направленность не совпадает с половой аутоидентификацией, и оно направлено на представителей противоположного генетического и соответственно гонадного пола. Внешне наблюдается гармония между упорядоченным, "адекватным" поведением и паспортным полом транссексуала. Иногда подобная трансформация на этапе формирования психосексуальных ориентаций убеждает окружающих в том, что человек "одумался", "стал взрослым". Тем самым окружающие, требуя соблюдения норм микросоциальной среды и поощряя "правильное" поведение, подталкивают транссексуала к неестественным для него контактам, субъективно воспринимаемым как гомосексуальные. Даже при внешне правильном сексуальном влечении к противоположному полу семейные союзы таких людей отличаются дисгармонией и нестойкостью, что особенно свойственно "краевым" вариантам женского транссексуализма, адаптированным по типу трансформации полового влечения. Женщины проявляют безразличие или чаще отвращение к домашнему хозяйству, "женской" работе и воспитанию детей. Это основные и самые яростные борцы за раскрепощение женщин. Неналаженный быт, беспризорные, "недоласканные" и нередко трудновоспитуемые дети, независимый образ жизни и агрессивность женщины даже при хороших межличностных отношениях через несколько лет делают брак невыносимым. Подобные браки, как правило, легко распадаются, так как эти женщины не являются консервативными хранительницами очага. Повторные браки для них обычно не становятся проблемой, но оказываются такими же недолговечными.
В отдельных случаях в силу характерологических особенностей супругов браки не распадаются, но адаптированные варианты транссексуализма у женщин могут быть причиной крайних случаев "половой холодности", когда половой акт не только безразличен, но и вызывает резкую негативную реакцию.
У мужчин с "краевыми" формами транссексуализма, адаптированными по типу трансформации полового влечения (либидо к женщинам), браки счастливее. Типичные для них черты - женское стремление к домашнему очагу, уюту, любовь к детям, радость при выполнении работ по дому (мытье посуды, уборка квартиры, даже шитье нарядов для жены) - вызывают зависть соседок и подруг жены. Лишь при наличии у жены маскулинного идеала мужа возникает дисгармония в браке, затрудняющая семейную жизнь и иногда делающая ее невыносимой.
Диагностика "ядерной" формы транссексуализма трудностей не представляет и основана на изучении динамики становления сексуальности, поскольку стержнем транссексуализма является нарушение полового самосознания с раннего детства, на которое наслаиваются вторичные искажения последующих этапов становления сексуальности. Гораздо труднее выявить "краевые" варианты транссексуальности. Однако в тех и других случаях пациенты активно обращают внимание врача на свое ощущение принадлежности к противоположному полу.
Практические трудности дифференциальной диагностики связаны с тем, что просьба пациента сменить пол воспринимается врачами как вычурная и нелепая, как проявление психического заболевания. Сверхценные и даже бредовые идеи смены пола действительно встречаются в клинике различных психических расстройств, чаще всего в случаях паранойяльного синдрома при эндогенных процессах и органических поражениях головного мозга. Ранние этапы психосексуального развития этих пациентов обычно протекают без каких-либо особенностей, а стремление сменить пол возникает либо при дебюте психического заболевания, либо при его обострении. При транссексуализме обязательны тщательное психопатологическое обследование в стационаре, а подчас последующее длительное наблюдение для исключения сверхценных или бредовых идей полового метаморфоза, обусловленных психическими заболеваниями.
Наиболее трудной является дифференциальная диагностика "краевых" вариантов транссексуализма, внешне нередко принимаемых за гомосексуальное поведение, и отдельных случаев гомосексуализма с искаженной половой ролью, когда пациенты, чтобы избежать конфликтов с законом, стремятся легализовать измененную направленность полового влечения и предпринимают попытки сменить пол.

Если принять концепцию психологии развития Пиаже и рассматривать конструирование реальности в младенческом возрасте как производное от восприятия и взаимодействия с окружающим миром, тогда следует согласиться, что предопределенных целей развития человека не существует. В соответствии с этим не существует и никакого заранее заданного образа того, что такое мужчина или женщина. Насколько несомненна биологическая разница обоих полов, настолько же увлекателен последовательный переход всех их физических и психических типов в интервале между двумя полами. Что является мужским, а что женским типом, определяется обществом, то есть искусственным построением, а не заранее предопределенным биологическим фактом. Экстремальные типы мужественности и женственности в такой же малой степени характеризуют мужское и женское естество, как и наиболее часто встречающиеся формы мужского или женского пола. Самым удивительным образом это проявляется при девиациях и у транссексуалов. В то время как сексуальная жизнь девианта может рассматриваться как особо сформировавшийся способ поведения, который в среднем среди населения встречается значительно реже, представляя собой некий вариант, отличный от среднего, транссексуал может восприниматься как совершенно экстремальный тип личности. Транссексуалы всегда существуют в телах, не соответствующих их психическому самоощущению, представляя собой психическое выражение механизма самосохранения.
Транссексуалы являются примером изменчивости биологических и социальных систем.
Транссексуалы, несмотря на многовариантность, отражают классическое представление о распределении ролей полов, поскольку всегда стремятся к роли противоположного пола, а не хотят превратиться в некое бесполое существо, как правомерно было бы предположить. При этом они порой хватают через край в "мужском" и "женском", создавая утрированные образы.
Если транссексуал приходит на прием, то зачастую это напоминает бег с препятствиями. Прежде всего его приходится ограждать от слишком назойливого любопытства со стороны других пациентов. Если транссексуал уже носит одежду желаемого пола, то довольно часто бывает видно, что физически он еще не принадлежит этому полу. Крупные коленные чашечки, щетина на подбородке, широкие плечи и узкие бедра, несмотря на актуальные течения моды, ориентированные на универсальную одежду для обоих полов, все же выдают транссексуала, например трансформирующегося из мужчины в женщину. Некоторые из них, кажется, наслаждаются этим, но большинство, скорее, страдает.
Многие склонны стыдиться желаемой половой принадлежности и используют женские принадлежности очень умеренно. Насколько хорошо им это удается, вероятно, связано с эстетическими вкусами, но может рассматриваться и как выражение отношения каждого из них к себе самому. Те, кто еще не совсем освоился в новой половой роли, одеваются небрежно, безвкусно и без чувства меры. Дешевые платья, бюстгальтер, фиксированный только по необходимости, а также выбор обуви выдают чрезмерную экономность.
Но бывает, меня поражает и та элегантность, с которой умеют одеваться некоторые из них.
Выходя в приемную, я обычно беру карту следующего пациента, чтобы прочитать его имя и фамилию, поскольку не всегда помню в лицо всех побывавших у меня, а тем более не знаю новых пациентов. Имя транссексуала, записанное в карте, нередко контрастирует с обращением "госпожа" или "господин". Зачастую, когда я вызываю из очереди господина NN, к удивлению прочих присутствующих пациентов, со стула поднимается дама. Еще неудобнее я чувствую себя, когда такое случается повторно, поскольку знаю, что этим наношу пациенту или пациентке глубокую травму.
Как правило, контакт устанавливается быстро. Как к мужчине ко мне часто относятся враждебно те транссексуалы, которые трансформируются из мужчины в женщину - потому ли, что стесняются меня, или потому, что видят во мне представителя той половой роли, которую они ненавидят в себе.

Новая типизация

Сигуш, Мейенбург и Райхе описали ведущие симптомы транссексуальности на уровне феноменов и установили следующее.
Ведущий симптом 1. Транссексуалы обладают внутренней убежденностью, что принадлежат к тому полу, который не дан им физически. Они убеждены, что заключены не в то тело, не отрицая, однако, анатомо-физиологической данности его. Несмотря на иногда значительную подмену реальности, транссексуалы обычно, то есть вне кризисных ситуаций, не проявляют никаких психопатогенных симптомов или реакций. (Их интеллектуальный уровень является средним, иногда выше среднего. Специфической связи с общекриминальными проявлениями не существует.)
Ведущий симптом 2. Физическая патология, касающаяся генетического, гонадонального, внешнего и внутреннего морфологического и постнатального гормонального уровней, а также вторичных половых признаков, встречается у транссексуалов так же часто, как и среди прочих душевнобольных.
Ведущий симптом 3. Транссексуалы одержимы потребностью в изменении своего пола. Эту потребность порой можно проследить начиная с раннего детства. Она носит постоянный характер, проявляется во все большей мере, становится все более утонченной, скорректированной и все более интенсивной, приобретая навязчивый и маниакальвый характер, поглощая все другие потребности, и, возможно, является бесконечной, неутолимой никогда. Становясь взрослыми, транссексуалы настойчиво преследуют цель посредством гормональных препаратов, хирургических вмешательств, изменений имени и социального статуса личности, а также прочих мер изменить себя физически, закрепить юридически и приравнять в социальном отношении к лицам внутренне ощущаемого ими пола.
Ведущий симптом 4. На специфические половые признаки собственного тела, особенно те, которым придается большое значение в культурной традиции, например пенис и борода у мужчины, груди и менструация у женщины, транссексуалы реагируют ненавистью и отвращением. С этими признаками они ведут постоянную внутреннюю и внешнюю борьбу.
Ведущий симптом 5. Уже в детстве многие транссексуалы демонстрируют манеру поведения и восприятие, в общепринятом представлении сочетающиеся с другим полом. Особенно обращает на себя внимание "девчоночье" поведение у мальчиков и "мальчишечье" - у девочек. Даже если не доходит до открытой манеры такого поведения, то внутренне отвергаются те действия, которые рассматриваются как специфические для физически данного пола.
Ведущий симптом 6. Кросс-дрессинг - ношение одежды другого пола - тоже зачастую случается уже в детстве и с годами прогрессирует. Только в исключительных случаях, и то временно, оно сопровождается сексуальным возбуждением, и у типичных транссексуалов служит, в отличие от трансвеститов, успокоению.
Помимо кросс-дрессинга, транссексуалы стремятся к превосходной имитации всех реакций, манер выражения и поведения, свойственных лицам желаемого пола, от способа мочеиспускания до выбора рода деятельности. Никто не соблюдает правил специфического для данного пола поведения более ревностно и более бескомпромиссно, чем они. При взрослении транссексуалы меняют половую роль в профессиональной и личной областях, вплоть до вступления в брак в новой половой роли. Такого рода трансформация зачастую особенно впечатляет тем, что перенимаются расхожие представления о господствующих в культуре или уже отживших идеалах мужественности и женственности и утрированной формой их выражения.
Ведущий симптом 7. В сравнении с центральной половой проблематикой осознанно пережитая сексуальность часто имеет подчиненное значение и в том случае, когда сексуальное желание и активность не снижены до асексуальности.
Ведущий симптом 8. Транссексуалы решительно отвергают гомосексуальность, себя воспринимают как гетеросексуальных и желают вступать в связь только с несомненно, иной раз прямо-таки "безупречными", гетеросексуальными партнерами. Перверсии и перверсные проявления в течение продолжительного периода, не являющиеся выражением транссексуальности как таковой, встречаются у типичных транссексуалов редко.
Ведущий симптом 9. В разговоре с врачами транссексуалы нередко производят впечатление холодно-отстраненных и лишенных эмоций, скованных, необщительных, напыщенных, выспренних и навязчиво одержимых, странно похожих один на другого, как бы "типизированных".
Когда неопытный психотерапевт второй раз в жизни видит транссексуала, то считает, что уже знает их всех. Способность к самонаблюдению и переносу у них в значительной степени отсутствует. Сопоставление и пробные толкования соответственно наталкиваются на пустоту.
Ведущий симптом 10. Транссексуалы упорно отказываются от психотерапии. Кастрацию они воспринимают как естественную меру, а психотерапию - как противоестественную. С самого начала они дают понять обследующему, что ему не следует заботиться ни о чем другом, кроме их "полового превращения". Осознание собственной патологии в общем отсутствует. Трудности они воспринимают как привносимые извне. В отличие от классических перверсий транссексуал превращает свои страдания в достояние общественности.
Ведущий симптом 11. Отношения с другими людьми у транссексуалов нередко нарушены, потому что нередко они лишены чуткости и чувства ответственности. Транссексуалы склонны или идеализировать прочих людей, или сильно недооценивать. Подобная поляризация в смысле "все или ничего" определяет переживания и поведение многих транссексуалов.
Ведущий симптом 12. Если у транссексуалов появляется впечатление, что они не поняты в своем желании перемены пола или им препятствуют в этом, они часто реагируют на это раздраженно-агрессивно, вплоть до тяжелых расстройств. Все транссексуалы выказывают тенденцию к психическому срыву в кризисных ситуациях. Тогда возникают попытки самоубийств или нанесения себе увечий, которые следует принимать всерьез.
Сигуш считал транссексуальность психическим феноменом и что поэтому следует их лечить психотерапевтическими методами. От этого тезиса он заметно отошел в последние годы, как и от своей вышеназванной классификации ведущих симптомов. Его новая концепция оценки транссексуалов такова:
1. Описание симптомов транссексуальности на уровне феноменов в сравнении с клиническими и теоретическими описаниями предыдущего столетия единодушно воспринимается как более полное и многообразное.
2. Структурный диагноз пограничной личности, который был "в моде" десять лет назад, сегодня ставится заметно меньше. Исследователи-психоаналитики сегодня признаются, что совсем по-иному оценивают психические структуры транссексуалов, особенно трансформирующихся из женщины в мужчину, у которых многие вообще больше не наблюдают никаких пограничных структур.
3. Протекание транссексуальных процессов больше не подгоняют под типизацию. Деление на "первичных" и "вторичных" транссексуалов, предлагаемое Персоном и Овиси, некоторыми исследователями сегодня отвергается, поскольку оно "в конечном итоге предполагает две этиологические группы", хотя "рано или поздно становится очевидным, что речь идет о транссексуальном феномене".
4. Пациенты, которые, желая поменять пол, обращаются к частнопрактикующим врачам и в государственные клиники, теперь стали намного моложе, чем несколько десятилетий назад. Но то, что пациенты стали однозначно моложе, таит в себе и новый шанс, и новый риск. Шанс в том, что более молодые, а следовательно, более здоровые физически и вообще более способные к адаптации люди лучше и легче переносят определенные метаморфозы и лечение. Риск в том, что некомпетентные, идущие на поводу пациентов или либеральные в худшем смысле этого слова врачи и психологи, неправильно толкуют юношескую конфликтность или совершенно иные процессы, например ведущие к anorexia nervosa, которые, насколько мне известно, не были описаны ранее, дают ошибочные рекомендации и, в частности приклеивают ярлык транссексуальности, а это новый вид психоятрогении.
5. Так называемое sex-ratio, то есть соотношение между (биологическими) мужчинами и (биологическими) женщинами, однозначно сдвинулось в пользу последних. По наблюдениям Бенджамина, раньше оно составляло 8:1, но, по многочисленным сообщениям западноевропейских и американских исследователей, последовательно снижалось и теперь находится у нас между 2:1 и 1:1. То есть относительно большее число (биологических) женщин в течение этих десятилетий воспринимало себя как мужчин или засвидетельствовало это клинически и стремилось к соответствующим социальным, медицинским и правовым решениям.
б. В результате сдвига sex-ratio транссексуалы, трансформирующиеся из женщины в мужчину, которым раньше уделялось меньше внимания, впервые в 80-е годы оказались в центре исследований транссексуализма. Между тем появились монографии о совершенно очевидных немалых различиях между транссексуалами, трансформирующимися из женщины в мужчину и из мужчины в женщину, что обсуждается в научных дискуссиях.
7. Сексуальное влечение и работа фантазии более не считаются столь однозначно факторами второстепенного порядка. Это можно было бы интерпретировать как веское доказательство того, что половая идентификация транссексуальных людей сегодня уже отнюдь не так фрагментарна, поскольку без нее вообще трудно представить структурированную сексуальность. То, что транссексуалы-женщины, стремящиеся стать мужчиной, не производят больше впечатления столь агрессивных, но зато обладающих более выраженным сексуальным влечением, может быть связано с изменившимся в общественной культуре клише половой принадлежности, с представлениями, которые теперь не обязательно имеют в виду коллективный образ представительницы женского рода, лишенный сексуальных влечений и агрессивности. К этому прибавляется и то, что инверсивно специфическое воздействие так называемых половых гормонов раньше недооценивалось.
8. Так называемый выбор сексуального объекта сегодня также никоим образом не изображается как исключительно гетеросексуальный. Направленная на какую-то цель половая роль и направленный выбор объекта сегодня отличаются большим разбросом, который наблюдается и среди нетранссексуалов, то есть бывают транссексуальные женщины с мужским физическим полом, которые понимают себя как лесбиянки, и транссексуальные мужчины с женским физическим полом, считающие себя гомосексуальными, или "голубыми". Последнее, в известном смысле "монофаллическая гомосексуальность", по сведениям сексологов, раньше как будто не встречалось. Подобные изменения, возможно, способствовали и тому, что гомосексуальное сегодня уже не воспринимается с отвращением всеми без исключения транссексуалами.
9. В результате вышеназванных изменений дифференциальная диагностика никоим образом не стала легче; она требует еще большего опыта и особо должна считаться с нарушениями, свойственными юношескому возрасту, а также в известной мере учитывать "обусловленную культурой путаницу" родового самоосознания и выбор сексуального объекта. Органические заболевания, которые очень редко бывают связаны с трансвестистскими и транссексуальными симптомами, в клинике едва ли играют какую-нибудь роль; во всяком случае, это не выдвигавшиеся ранее поражения височной доли мозга. И показания к операции по трансформации пола уже не ставятся опытными психотерапевтами в обязательную зависимость от исходной инверсной половой идентификации, развивавшейся с детства, поскольку так называемые вторичные транссексуалы зачастую находятся в значительно большей опасности и нуждаются в более срочном хирургическом вмешательстве с целью "успокоения" их все более угрожающего с возрастом нарушения идентификации.
10. Действовавшие ранее противопоказания хирургическим вмешательствам по поводу трансформации пола теперь игнорируются, с одной стороны, тем, что врачи уже после нескольких приемов, а в экстремальных случаях и после одной консультации, даже молодым пациентам прописывают гормоны противоположного пола. А с другой стороны, это своеобразная мода, не считающаяся с международно признанными практикой и опытом. Транссексуализм стал, кажется, восприниматься в медицине как обыденное явление, и многие врачи абсолютно некомпетентные в этом, считают тем не менее, что могут давать какие-то предписания. Тем важнее, чтобы опытные психотерапевты подчеркивали, что так называемый тест повседневностью, то есть жизнь в избранной половой роли, продолжающаяся до операции от одного года до двух лет, и есть самый важный критерий. Но в общем и целом ответ на вопрос об абсолютных и относительных противопоказаниях сейчас значительно менее однозначен, чем десятилетие назад.
11. Вопрос о психотерапии сегодня более открыто обсуждается пациентами и врачами, причем психотерапевты ставят перед собой уже не столь высокие и универсальные цели; растет их готовность вводить новые параметры, то есть действовать "неортодоксально".
У большинства психотерапевтов, работающих с транссексуалами, сформировалось мнение, что строгое противопоставление психотерапии, с одной стороны, и гормонально-хирургического вмешательства - с другой, является препятствующей терапии "альтернативой":
"Кто хочет взять на курс психотерапии пациента с единственной целью отговорить его от операции и устранить у него транссексуальную идентификацию, тот упускает возможность создать прочный союз сотрудничества с этим пациентом. Транссексуальный пациент совершенно не в состоянии принять такое предложение, поскольку оно было бы равноценно отказу от его идентификации".
По мнению Пфеффлина и Юнге, стало "общепринятой, хотя и не везде учитываемой, максимой лечения, что без достаточно длительной сопровождающей психотерапии применение гормонов и направление пациентов на операцию должно рассматриваться как врачебная ошибка".
Термин "сопровождающее лечение", однако, указывает, что психотерапия сегодня рассматривается в значительной мере как "поддерживающая", а не как "вскрывающая" генезис транссексуального желания и таким образом спасающая от него.
12. Наконец, в значительной степени изменилось социальное и психосоциальное положение транссексуалов. В то время как раньше они вынуждены были влачить свое странное существование в бесправии, находясь в системе здравоохранения на нейтральной полосе между психбольницой и тюрьмой, сегодня они повсюду признаны как особая группа людей, располагая своими (хотя еще и искаженными крючкотворством) правами, имея доступ к узаконенному страхованию по болезни и создавая собственные организации. В то время если раньше им приходилось ездить за рубеж, чтобы сделать операцию по трансформации пола, а именно в Касабланку и Сингапур, то после первой операции 1964 года в Киле все больше солидных клиник решалось проводить подобные хирургические вмешательства. Если вернуться к задачам врача, то стоит сказать о целом перечне мер. Моей задачей является обследовать пациента физически, исключить органические процессы в мозге и составить план действий. Наконец, мне надо поставить ясный диагноз, то есть установить, что имеет место - транссексуализм, трансвестизм, кросс-дрессинг, гомосексуализм, или, что встречается реже, психоз, а возможно, и пограничный синдром, а затем поставить вопрос о показаниях к психотерапии. К этому прибавляется необходимость просветить пациента относительно отдельных необходимых шагов, а также по необходимости и провести эти меры.

Кемпер И. Практика сексуальной психотерапии.